药物敏感性试验的基本规则

药物敏感性试验，简称药敏试验，是评价微生物对抗菌药物敏感程度的重要方法。它可用于指导临床抗感染治疗、监测细菌耐药趋势、评价新抗菌药物活性，也可用于微生物实验室研究抗菌剂、选择剂和抑菌体系。常见药敏试验方法包括纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法、浓度梯度扩散法以及自动化药敏系统等。

早期资料中常提到的 NCCLS，即美国国家临床实验室标准委员会，现已更名为 CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）。当前实验室开展药敏试验时，应以现行 CLSI、EUCAST 或国内有效标准为依据，不能直接沿用旧版表述和旧折点。

一、药敏试验的适用范围

药敏试验并不是“分离出任何细菌都要做”。它主要适用于具有临床意义、公共卫生意义或研究价值的微生物分离株。例如，从感染部位分离出的病原菌，若其药敏结果能够指导抗菌药物选择，就应进行药敏试验。对于耐药性流行病学调查、新抗菌药物研究、医院感染监测、食品源或环境源耐药菌研究，也可开展药敏试验。

对于明显属于污染菌、正常菌群、定植菌或临床意义不明确的菌株，盲目进行药敏试验可能会造成误导。药敏结果必须结合标本来源、患者情况、感染部位、菌种鉴定结果和临床背景解释。

在食品微生物、培养基研发和工业检测领域，药敏试验更多用于研究菌株对抗菌物质的耐受性，或筛选选择性培养基中的抑菌剂。此类用途与临床药敏不同，不应直接套用“敏感、耐药”的临床治疗含义，而应表述为体外抑菌强弱或最低抑菌浓度。

二、抗菌药物的选择原则

药敏试验所选药物应与菌种、感染部位、药物适应证、当地用药习惯和标准要求相匹配。临床实验室通常不会把所有抗菌药物都测试一遍，而是根据菌种分类选择一组具有代表性的药物。

药物选择应由临床微生物实验室、感染科、临床科室、药学部门和医院感染管理部门共同确定。选择时应考虑以下因素：该药物是否用于治疗相应感染；该菌种是否存在天然耐药；该药物是否有明确折点；本地区是否常用；是否需要监测特殊耐药机制；是否存在同类药物代表性报告规则。

例如，对肠杆菌目细菌、葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、链球菌等，不同菌种应选择不同药物组合。对天然耐药的药物，即使体外结果看似“敏感”，也不应报告为可用药物。对同一类药物中具有代表性的药物，可根据标准规则推断或代表其他药物，但不能自行扩大解释。

三、药敏试验的主要方法

纸片扩散法是临床微生物实验室常用方法之一。其原理是将含有固定药量的抗菌药物纸片贴于已接种受试菌的琼脂平板上，药物向周围扩散并形成浓度梯度。培养后测量抑菌环直径，根据标准折点判断菌株对该药物的敏感性。

稀释法包括肉汤稀释法和琼脂稀释法。其核心是将抗菌药物按系列浓度稀释，与标准化接种量的细菌共同培养，以抑制可见生长的最低药物浓度作为 MIC。MIC 是定量结果，可用于更精细地评价药物体外活性。

浓度梯度扩散法则结合了扩散法和稀释法特点。试条上含有连续药物浓度梯度，培养后在椭圆形抑菌圈与试条刻度交点处读取 MIC。该法操作相对简便，但成本较高，读数也受培养基、接种浓度和判读经验影响。

自动化药敏系统可提高通量和标准化程度，但仍需严格质控。对于罕见耐药表型、重要耐药机制或结果异常的菌株，应按标准要求复核或采用参考方法确认。

四、纸片扩散法的结果判读

纸片扩散法以抑菌环直径作为判读依据。培养结束后，用尺或自动读数系统测量抑菌环直径，再与标准折点表比较，判断结果为敏感、中介或耐药等类别。

传统 CLSI 体系中，常用 S、I、R 表示结果：

需要注意，EUCAST 自2019年起对 I 的定义进行了调整，I 表示“Susceptible, increased exposure”，即在增加药物暴露的条件下敏感，而不是简单理解为“中等敏感”。因此，不同标准体系下同一个字母的含义可能不同，实验室报告必须明确所采用的标准体系。

纸片扩散法结果受培养基、接种浓度、纸片效价、琼脂厚度、培养温度、培养时间和读数方式影响。若操作条件不符合标准，抑菌环直径可能出现系统偏差，导致错误判读。

五、稀释法的结果判读

稀释法以 MIC 值报告，即最低抑菌浓度。MIC 是药物对受试菌体外抑制作用的定量指标，单位常为 μg/mL 或 mg/L。

MIC 结果本身只是一个数值，临床解释仍需依据折点标准。实验室通常在报告 MIC 的同时给出解释结果，例如 S、I、R 或 SDD 等。CLSI M100 中包含抗菌药物折点和质控信息，用于指导实验室对药敏结果进行标准化解释。

SDD 是 CLSI 体系中部分药物使用的分类，表示“剂量依赖敏感”。这类结果提示药物可能需要采用较高剂量、优化给药方案或特定暴露条件才能达到预期疗效。不能把 SDD 简单等同于传统“中介”。

对于甲氧苄啶、磺胺类等药物，MIC 终点判读可能与完全无生长不同，常按与生长对照相比明显抑制生长的终点判断。具体应按所采用标准方法执行。

六、药敏结果解释应注意什么

药敏结果不能脱离临床背景。体外“敏感”并不必然等于临床治疗成功，体外“耐药”也不代表所有情况下都没有任何治疗价值。感染部位药物浓度、给药剂量、药代动力学、药效学、宿主免疫状态、感染严重程度和病灶控制情况都会影响疗效。

例如，某些药物在尿液中可达到较高浓度，因此尿路感染的折点和其他感染部位可能不同。某些菌种对某类药物存在天然耐药，即使体外检测结果异常，也不应作为常规治疗依据。某些特殊耐药机制，如ESBL、碳青霉烯酶、MRSA、VRE等，还需要结合表型筛查、确认试验或分子方法判断。

对于食品、环境或研发分离株，若没有临床折点，通常不宜直接报告为“临床敏感”或“临床耐药”。更合适的表达是 MIC 数值、抑菌圈直径、相对耐受性或与参考菌株比较结果。

七、药敏试验的质量保证

药敏试验的质量保证是结果可靠性的核心。任何一次药敏试验，都应同时关注菌株纯度、接种浓度、培养基质量、药物效价、培养条件、读数准确性和质控菌株表现。

理想的质控菌株应具有稳定的药敏表型，其 MIC 或抑菌环直径落在标准规定范围内。若质控菌株结果超出允许范围，本批药敏试验结果通常不能直接报告，必须查明原因。

常用药敏质控菌株包括大肠埃希氏菌 ATCC 25922、金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、铜绿假单胞菌 ATCC 27853、金黄色葡萄球菌 ATCC 29213、粪肠球菌 ATCC 29212、肺炎链球菌 ATCC 49619、流感嗜血杆菌 ATCC 49247 等。具体使用哪一株，应根据方法、菌种、药物和标准要求确定。

八、影响药敏结果的常见因素

接种量是最常见影响因素之一。接种量过大可使抑菌环变小或 MIC 升高；接种量过低则可能使抑菌环变大或 MIC 降低。因此，菌悬液通常需调至0.5麦氏浊度，并在规定时间内完成接种。

培养基质量同样关键。Mueller-Hinton 琼脂或肉汤的 pH、阳离子浓度、琼脂厚度、胸腺嘧啶和胸苷含量都会影响药敏结果。含血或添加剂培养基还需符合相应苛养菌测试要求。

药物纸片和药物贮存液应按说明保存。受潮、过期、反复冻融、光照或温度异常都可能造成药物效价下降。培养温度、气体环境和孵育时间不符合要求，也会影响结果。

读数误差也不可忽视。某些菌株会出现薄雾状生长、拖尾、双抑菌圈或小菌落生长。不同药物和菌种的判读规则不同，不能简单以肉眼印象判断。

九、异常结果的处理

药敏试验中若出现异常结果，应先排查技术因素，包括菌株是否纯培养、接种浓度是否正确、培养基是否合格、药物是否有效、培养条件是否符合要求、质控菌株是否在控。

若技术因素排除后仍出现少见耐药表型，应进行复核。对具有重要临床或公共卫生意义的结果，如耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐多药铜绿假单胞菌等，应按实验室程序进行确认、报告和必要的感染控制沟通。

对于研发或培养基选择剂筛选，异常结果也应复测。抗菌物质可能受培养基成分、pH、离子、蛋白胨、血液、糖类和接种量影响，单次结果不能作为配方决策唯一依据。

十、小结

药物敏感性试验是评价微生物对抗菌药物反应的重要技术。纸片扩散法以抑菌环直径判读，稀释法以 MIC 值报告，浓度梯度扩散法可直接读取 MIC。不同方法各有适用范围，但都必须依赖标准化操作和严格质控。

药敏规则的核心不是简单给出“敏感”或“耐药”，而是根据现行标准、菌种特征、药物特性、折点体系和质量控制结果进行规范解释。对于临床分离株，药敏结果应服务于合理用药；对于食品、环境和研发分离株，药敏结果更适合作为体外抑菌活性和耐受性比较依据。只有方法标准、质控合格、判读规范，药敏试验结果才具有实际价值。